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关于住院病历的撰写内容，我们已经介绍得相当详尽。近期，我对门（急）诊病历的撰写要点进行了整理，现将这些要点与大家分享。
1.门（急）诊病历的定义及内容：
门诊病历是患者医疗档案的关键部分，它记录了从首次就诊至治疗终结的整个流程，内容详实且种类繁多，包括门诊病历封面、病历记载、检验报告单、医学影像资料等。这些资料为医师提供了患者完整、连贯的病史和治疗过程，对准确诊断和制定合理治疗方案具有重要意义。
根据《病历书写基本规范》的第11条要求，门（急）诊病历的构成要素应包括病历首页。
门（急）诊手册封面
、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.门（急）诊病历的首页填写的内容
门诊病历的首页记录了患者在就诊时的基本资料，信息全面且准确无误，必须包括患者的名字、性别、出生日期、民族、婚姻状态、职业、工作地点以及居住地址等必要信息。特别是药物过敏史这一关键部分，必须详尽地记录患者是否对某一种或多种药物产生了过敏反应，这样医生在开药时才能充分考虑到这一点，避免药物过敏事件的发生。
门诊手册的封面上，作为患者就诊时便捷查阅的资料，也应当详细记录患者的个人资料，诸如姓名、性别、出生日期、工作单位或居住地址，以及药物过敏史等重要信息。
在记录新生儿年龄时，需追求更高的精确度，需详细到具体日期；对于出生后不足三天的新生儿，还需细化至小时；至于婴儿（年龄介于1个月至12个月之间）的记录，应精确到月份；对于幼儿（年龄在1岁至3岁之间），则需记录岁数和月份；至于3岁以上的患者，只需记录岁数即可。这些详尽的规定目的是为了协助医生更精确地识别患者的成长发育阶段，并依据具体状况制定出最为适宜的诊疗计划。
门(急)诊病历首页
门(急)诊手册封面
示例：
根据《病历书写基本规范》中的第12条要求，门（急）诊病历的首页内容必须包含患者的基本信息，诸如姓名、性别、出生日期、民族归属、婚姻状况、职业身份、工作单位名称、居住地址以及药物过敏史等各项细节。
3.门（急）诊病历记录的种类：
门诊病历资料构成了医疗档案的关键部分，它涵盖了初次就诊的病历资料和再次就诊的病历资料。
根据《病历书写基本规范》中的第13条内容，门（急）诊病历的记录被细分为两种类型，分别是首次就诊时的初诊病历记录和再次就诊时的复诊病历记录。
4.初诊病历记录的书写内容：
初诊病历的编制需涵盖就诊的具体时间、就诊科室、患者的自我陈述、当前病史、过往病史，显著体征、相关非显著体征以及必要的辅助检查数据，同时还包括最终的诊断建议、治疗方案以及医生的签字。具体内容和规范要求如下：
就诊的具体时间需精确到年月日时分，这样做有助于准确统计患者的就诊频次和有效追踪病情的发展变化。
确定患者初次就医的科室，对于掌握患者病情的轻重缓急以及诊疗过程具有重要意义。
患者的主要症状和体征的详尽描述，以及这些症状或体征持续时间的准确记录，对于医生进行病情的初步评估具有重要意义。
病史应详尽记载本次疾病的发病时刻、主要临床表现，并阐述自发病至今的治疗过程和以往病史。特别是对于需要接受输血的患者，务必明确记录其输血经历。
体格检查涵盖了一般状况、本次体检的阳性表现以及有助于疾病鉴别诊断的阴性表现。通常，需要测量体温、脉搏、呼吸和血压等基本指标，根据患者的具体病情，还可选择性地测量其他相关指标。对阳性及阴性体征的详细记录，对于医生准确判断病情具有重要意义。
本次诊断所需的辅助检查信息已记录，包括但不限于影像学及实验室检测等各项结果。
依据患者的病历记录、身体检查以及辅助检测所得，进行初步的判断或确立诊断。
对患者的治疗建议应详尽记录，涵盖医生所推荐的药物种类及其用法、实验室及辅助检查的具体项目、会诊情况、抢救措施、特殊治疗方法、手术及操作过程、转科及转院的相关记录。对于需要提供诊断证明的患者，还应记录相应的休假时长。
签名时，请务必由主治医生亲笔签署完整姓名，确保字迹清晰且易于识别，这样有利于后续对医疗记录的真实性和完整性的追溯与核实。
门诊手术的记录编制需严格遵守住院病程记录中关于手术记录的相关规定。具体应包括但不限于：详尽记载患者的个人资料、诊断结论、手术适应症、术前准备工作、手术实施过程以及术后处理措施等，以保证信息的全面性与精确度。
（11）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
初诊病历示例：
根据《病历书写基本规范》第十三条的规定，初诊病历的记录需包含以下内容：就诊的具体时间、就诊科室、患者的初步主诉、目前的病史、过去的病史，以及明显的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查的结论，同时还包括最终的诊断、治疗方案以及医生的签字。
5.复诊病历记录书写内容
复诊病历是对患者在接受初步诊断后，因同一病症或相关问题再次或多次就医时所作的医疗文档。该文档需详细记录就诊的具体时间、科室、主诉、病史，以及必要的身体检查和辅助检查的成果。此外，还应包含最终的诊断结果、治疗方案的建议，以及医生的签名。详尽记录患者复诊时的各项数据，这有助于医生全面了解患者病情的演变、治疗效果以及可能出现的并发症，从而为制定或调整治疗方案提供可靠依据。记录的内容和具体要求如下：
就诊的具体时间需精确至年、月、日、时、分，这样医生才能准确判断患者病情自上次就诊以来发生的变化，进而对治疗效果和疾病的发展速度进行评估。
对上次诊疗期间病情进展和治疗效果的反应记录，有助于医生掌握患者执行医嘱的情况、药物使用的配合度以及所采取的治疗手段是否奏效，包括病情是否有所改善、维持稳定、恶化或是出现副作用等情况。
在查体过程中，需特别关注患者复诊时原有阳性体征的演变，如其是否已消失、有所减轻或反而加重，同时也要留意是否有新的阳性体征出现。这些信息对于医生评估病情的发展和预测预后至关重要。
补充的实验室检查数据或特殊检测资料，诸如自上次诊断以来新增的检测报告或影像学检查结果等，均能帮助医生对患者的当前状况进行更为全面的评估。
在诊断环节，需依据患者复诊时的症状表现、辅助检查所得以及参考之前的诊断资料，对于之前已确诊的病例，若无变动则可直接引用既有的诊断结论；若病情出现变化或在诊疗过程中有新的发现，就必须重新确立诊断或对诊断进行相应的修正。
在处理、签署初诊病历的过程中，医生需遵循同样的规范。在制定复诊治疗方案时，需依据患者的实际状况，选择恰当的治疗手段，这包括药物治疗、非药物治疗以及观察随访等，且由负责医师亲自签名以示确认。
复诊病历示例：
根据《病历书写基本规范》第13条的规定，复诊病历的记录需包含以下内容：就诊的具体时间、就诊科室、患者的初步症状、详细病史、必要的身体检查及辅助检查的成果、明确的诊断、治疗方案的建议以及医生的签字确认。
6.急危重病人门诊病历书写的注意事项：
在记录急诊或病情严重患者的门诊病历时，医护人员必须严格遵守常规门诊病历的编写要求，以保证病历资料的全面与精确。这一做法是确保医疗服务品质与维护患者安全的关键步骤。
病历内容需涵盖患者的基本资料、主诉、当前病史、过往病史以及个人及家族病史等常规信息，同时需特别注意并详尽记录患者病情的演变过程。在生命体征监测方面，常规项目包括体温、脉搏、呼吸次数和血压，这些数据是评估患者病情严重程度的关键依据。
在监测生命体征的过程中，需特别关注患者病情的细致变化，尤其是那些对病情演变至关重要的信息，比如病情恶化时刻、症状显现与消退的时间点、专科疾病的阳性及阴性体征等。这些信息对于准确判断疾病进展阶段、确立治疗方案以及评估治疗效果均具有极其重要的意义。
7.其他书写时需要注意的事项
病历记录需确保其内容明确、精确，且更新迅速，同时需详细记录患者的就诊日期和时间，精确到分钟（包括年、月、日、时、分）。这样的记录方式有助于为后续的治疗提供精准的时间依据，从而让医疗团队更好地掌握患者病情的演变，进而制定出更为有效的治疗计划。
接诊医生需在患者就诊期间迅速填写门诊病历，这样做旨在确保病历的时效性与精确度，以便为患者的治疗和诊断提供最迅速的信息辅助。
抢救危重患者时，医生面临生命风险，故常需迅速作出判断与处理过敏反应门诊手册，可能暂时无法即时完成病历的撰写。在这种情形下过敏反应门诊手册，事后务必在6小时内及时补充完整病历，并注明补记的具体时间和抢救过程。这样做既保证了病历的完整，也便于追踪和评估患者的诊疗历程。
