感染管理部在2023年上半年，得益于院领导的英明指导和各个科室的鼎力相助，以及控感科同仁们的辛勤付出，成功实施了医院的感染监控和管理工作，严格执行了院感的相关制度和措施，具体内容如下：
一、坚定政治方向提炼医德修养
围绕“医院感染防控与安全维护”这一核心，以保障患者和医护人员的安全为工作主线，全力推进医院感染管理工作的完善，并致力于为临床提供卓越的服务。同时，我们踊跃参与医院组织的各类活动，包括院内志愿者服务、血液中心献血活动以及马拉松赛事等。
二、立足本职工作
一）基础工作
1、日常工作
每日任务包括：对感染病例实施监测；关注感控风险指标，如发热、腹泻、甲型流感、新冠病毒感染等；对抗菌药物使用情况进行监控；耐药菌的监测工作；不定时深入科室、门急诊进行督导检查。特别针对ICU、新生儿科等关键科室进行重点监测。
2) 每周工作:科室会议/业务学习；重点科室督导检查。
每月工作包括：全院各科室及门急诊进行至少一次督导检查；收集并上报质控指标，涉及院感病例、耐药菌、三管一切口以及抗菌药物相关指标；向国家卫健委提交30张报表；对抗菌药物病例进行点评；对重点科室进行环境卫生学监测；反馈感控相关各项工作的简要报告；至少组织一次培训。
每个季度的工作内容包括：提交有关抗菌药物的各项指标数据；进行全院的卫生环境监测工作。
5) 随机工作：院里、卫健委、市级质控中心布置工作。
每日对住院患者的阳性病例进行疫情监测，同时，医务部与护理部多次携手，深入各科室对收治情况进行督导。
2、制度流程的修订、发布
1) 调整感控委员会名单。
2) 新冠病毒感染等呼吸道传染病感染防控工作方案
3) 提高抗菌药物使用前送检率工作方案
4) 多重耐药菌医院感染多部门协作防控管理方案2023
5) 发现疑似猴痘患者处置流程
6) 关于修订“职业暴露工作预案”的通知
7) 预防秋冬季呼吸道传播疾病医院感染防控方案2023
二）医院感染监测
1.医院感染病例及暴发监测
1)全院综合性监测
十个月内有41164名患者出院，其中医院感染病例为173例，感染率为0.42%。漏报病例9例，漏报率达到了5.2%，而送检人数为166人，送检率高达96%，幸运的是，并未发生医院感染暴发事件。漏报率和送检率均符合标准，但接下来仍需加强对漏报病例的管理工作。
2)重点科室监测
重症监护室监测：实施了三项监测分析。总计住院天数为6808天，尿管应用持续了6808天，深静脉导管置入使用了1371天，呼吸机辅助呼吸时长为3430天；在这些监测数据中，医院感染相关指标为零：具体而言，尿管引起的尿路感染发生率为1.63‰，呼吸机引起的肺炎感染率为0.58‰，而深静脉导管引发的血流感染率则为零。
新生儿院感监测，10个月无医院感染病例。
2.抗菌药物指标监测
依据国家卫计委抗菌药物监测网提供的信息，我院在各项指标上均符合标准。
联合用药的比例在国家及国际标准中相对较低；抗菌药物的每日药量（DDD）指标基本达到国家规定，但整体上低于国家平均，某些月份甚至超过了平均线，仍有提升余地；抗菌药物的使用率已达到国家规定的标准（低于60%），且呈现持续下降态势，但与国家及国际标准相比仍偏高，明年需加强管理；一类切口预防性用药的比例符合国家指标，鉴于变动较大，需持续监测，预防用药的品种、时机和时长均符合标准；治疗用药前的送检率已达标，并且持续上升，这一比例高于国家及国际水平。
对特殊级别的抗菌药物实行动态监控，每月至少进行一次至两次的核对工作，对于那些持续存在漏登情况的科室，将实施扣分作为惩罚措施。
3.一类切口感染的监测
一类切口手术的感染率是感控工作的重要监测对象，同时也是国家考核的重要标准之一。在过去10个月内，我们医院共进行了2851例一类切口手术，其中发生感染的有10例，感染率达到了0.35%。具体来看，表浅切口感染了6例，深部切口感染了2例骨科 工作总结，器官腔隙感染了2例，这些病例均实现了甲级愈合。在骨科手术中，感染病例有9例，而在泌尿外科手术中，感染病例有1例。值得注意的是，我院的一类切口感染率超过了三级医院的平均水平，因此需要我们特别加强管理。
4.细菌耐药监测
充分运用信息技术对细菌耐药性进行监控。采用软件警报、细菌实验室报告、临床科室报告等方式搜集耐药菌株信息，保持与临床部门的实时交流，并对科室进行消毒和隔离措施的现场指导。每个季度对全院检测到的细菌耐药性进行汇总和分析，编制成图表，并以简报的形式向临床部门反馈，以指导抗菌药物的正确使用。
我院检测出的耐药菌病例，其医院感染率和耐药菌检出率均显著低于三级医院的一般水平。
5.医务人员执业安全监测
为确保医护人员的安全，减少医院感染的可能性骨科 工作总结，感染管理部不断对工作人员的职业暴露情况进行跟踪监测，对常见的暴露原因进行深入分析和汇总，并通过开展培训、提供操作指导等措施，严格规范操作流程，以防止类似执业伤害风险再次发生。
6.环境卫生学监测
为确保能迅速察觉由环境因素引发的医院感染病例，我院现已定期对重点科室每月、一般科室每季度实施手部、物体表面及空气中的细菌检测；一旦发现异常，即刻追根溯源，并迅速制定针对性的改进策略。
三）感控培训工作
医院工作人员共接受了33次培训，累计参与人数超过6774人次，培训对象覆盖了医院各个层级和各类人员。培训形式包括线上、线下以及感控专员二次培训等。考核主要通过问卷星进行答卷，并通过补考确保了全体人员均达到合格标准。
2.感控专职人员培训
参加了国家举办的感染控制会议，该会议以线上方式举行，符合国家及培训的相关规定。科室按照规定，原则上每周组织一次业务学习活动，由不同成员轮流进行授课，截至12月12日，已累计进行了40次学习。
3.录制培训课件及视频供临床学习使用。
手术室外科洗手规范视频
规范穿手术衣、戴手套视频
流感感控管理视频
院感病例诊断视频
诺如病毒感控管理视频
横断面调查培训视频
耐药菌培训视频
12月发预防呼吸道传染病公众佩戴口罩指引
猴痘防控技术指南
四）其他工作
1．为了规范抗菌药物合理应用
针对每月抗菌药物病例监测中发现的病例问题，我们抽取相关病例开展联合点评，已成功举办了10场抗菌药物病例点评活动。参与科室包括心内一科、CCU、脑内一科、产科、妇科、综合科以及肝胆外科等。这项工作将持续进行，我们将每月坚持点评，力求实现临床用药的合理性，确保患者安全，并同步提高我院的医疗质量。
2.2023年全国横断面调查工作。
横断面调查是医院评级过程中的关键环节，它在监控医院感染率方面扮演着至关重要的角色。这项调查每年都会进行一次，今年的工作自6月份启动。目前，调查工作已经圆满结束，现正进入数据录入国家官方网站的程序。
3.组织重点科室风险管理。
风险评估在感控领域占据核心地位，是从事感控工作的人员不可或缺的技能。只有迅速识别感控风险，才能有效遏制感染疫情的爆发，从而在保障患者健康与生命安全的同时，显著提高医院的整体医疗安全保障水平。目前，重点科室的感染风险评估工作已经进入收尾阶段；接下来，我们将对识别出的风险点进行针对性措施制定，并确保这些措施得到有效执行；年底时，我们将对整个工作进行总结评价；对于未达到标准的项目，我们将重新进行风险评估，并据此制定新的应对策略，执行后再次进行评价；评价通过后，我们将依据新的风险评估结果，开展下一轮的风险管理。
4.参加区卫健委工作
参与区卫生健康委员会的创卫检查活动及日常工作共11天，同时负责区医院感染质量控制中心的工作两次，检查范围涵盖了区域内所有的一级医院。
5.参加市质控中心会议及检查工作
我院共参与市质控中心的工作九次，其中四次负责市质控中心的检查任务，每次作为被检单位，均成功取得了令人满意的成绩。
召开感控委员会会议已达两次，且每月定期举办感控专题会，内容涵盖感控风险探讨、疫情监测进展、抗菌药物管理中的问题等。在这些会议中，每次至少都会提出并解决一个相关问题。
我院积极响应“提升住院患者抗菌药物使用前病原学检测率”的专项活动，并承担了哨点医院的监测上报任务。国家卫健委指定了11家医院作为监测点，自2月份起，我们按照感控质控中心的指导，顺利展开了工作。目前，我院已圆满完成数据收集、处理和上报流程，各项工作已步入正轨，各项指标均符合标准要求。
此外，这项任务作为国家医疗质量安全的重要考核标准，规定需设立专门机构，确立具体目标，拟定实施办法并跟踪落实情况，目前相关工作正有序推进。
三、工作亮点及取得成绩
1.医院感染率、医院感染病例送检率达标。
监测并管理了特定类型的切口感染病例，此类切口感染的发生率显著下降；同时，抗菌药物的使用各项指标均符合标准。
积极参与国家级“医疗卫生服务提质增效创新实践典型案例”评选活动，并荣获“价值案例”的荣誉。
四、存在问题。
在院领导的精准指导下，依托全院员工的齐心协力，我院的感染率持续保持在总体水平之下，一、二类手术切口感染率显著下降，抗菌药物的使用各项指标均符合国家规定标准，同时，各项数据的上报任务也得以圆满完成。
尽管抗菌药物的使用率已达到标准，但依旧低于全国平均水平；同时，骨科手术切口感染的控制效果仍不尽如人意；医院感染情况的漏报率偏高，且在某些月份，医院感染样本的送检率并未达到既定标准。针对这些问题，我们计划在后续工作中实施重点管理措施；持续深入探究骨科手术中的感染风险因素；并力求在下半年实现感染率为零的目标。医院感染病例若未送检，则必须联系相关科室进行深入分析及改进措施，力求实现100%的送检率。同时，强化院感诊断标准的培训，确保医院感染病例的及时上报，并坚决实现零漏报的目标。恳请各位领导和同仁们对感控工作进行监督，并随时提出宝贵的意见和建议，共同保障患者的生命安全、身体健康以及医院的高质量发展。
感染管理部
2023年12月11日
正版书籍《 医院感染管理案例精解 》图书 经典好书
