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资助来源：依托中国医学科学院医学与健康科技创新工程支持（项目编号：2021-I2M-1-037）；同时获得中央高水平医院临床科研专项资金资助（项目编号：2022-PUMCH-D-008）。
该文献摘自《协和医学杂志》，发表于2024年第15卷第6期，页码范围在1261至1288之间。
艾滋病，也称作获得性免疫缺陷综合征，其病原体是导致免疫缺陷的人类免疫缺陷病毒，简称HIV。这一疾病是严重威胁公众健康的关键公共卫生问题之一。2005年，我国中华医学会感染病学分会艾滋病学组主导编制了《艾滋病诊疗指南》的首版，并在2011年、2015年、2018年以及2021年对指南内容进行了四次修订。
中华医学会感染病学分会艾滋病学组在2005年制定了我国《艾滋病诊疗指南》（以下简称指南），而2024年的指南则是基于2021年第5版指南，结合了国内外最新的研究成果进行修订的。新版指南着重对病毒治疗策略、全程健康管理、机会性感染的防治、HIV感染与肿瘤的关联治疗、HIV感染的预防与干预等方面进行了修订，同时引入了“艾滋病免疫重建不全（INR）”这一新内容。此外，指南首次提出了“艾滋病脆弱人群”的定义，并补充了相关的诊治建议、推荐依据及其强度。
新版指南涵盖了流行病学特点、病原体特性、实验室检测方法、疾病发病原理、症状表现及分期、诊断准则、常见机会性感染种类、抗病毒治疗方案、免疫重建引发的炎症综合症、国际标准化比值、艾滋病相关肿瘤类型、HIV母婴垂直传播的阻断措施及单阳家庭生育问题、HIV暴露前后的预防与阻断策略，以及HIV感染的全面管理等内容。本指南的目的是协助临床医生在艾滋病诊疗及护理过程中作出恰当的判断，同时，它将依据国际和国内的研究动态，不定期地进行修订和刷新。
流行病学
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医务人员需对HIV/AIDS患者的伴侣、性伙伴、共用注射器的药物依赖者、HIV/AIDS患者的子女，以及那些存在疑似HIV感染高风险行为或症状的就诊者，积极提供HIV检测服务及相关咨询（C1）。
实验室检测
推荐意见2
对于HIV筛查试验结果呈阳性者，必须进行进一步的检测，这包括进行抗体补充试验，即HIV-1/2抗体确证试验，以及核酸补充试验，即HIV-1核酸的定性和定量检测，以最终确认是否感染了HIV。
推荐意见3
对于初诊的HIV感染者，在开始抗逆转录病毒治疗（ART）之前，应当进行基因型耐药性检测。对于新确诊的HIV感染者，或者在接受了长效卡替拉韦（CAB-LA）作为预防性治疗（PrEP）后仍然感染了HIV的患者，如果怀疑他们可能对整合酶抑制剂（INSTI）产生了耐药性，那么应当进行整合酶基因突变的检测，即C1检测。
诊断标准
推荐意见4
HIV的感染过程可以分为三个阶段，分别是急性感染期、无症状感染期以及艾滋病期；对于HIV/AIDS的确诊，需要综合考虑流行病学资料、患者的临床症状以及实验室检测结果，谨慎作出诊断，并实施临床分期（A1）。
常见机会性感染
PCP
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对于PCP病原的治疗，首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），剂量为甲氧苄啶（TMP）15至20毫克每千克体重每日hiv医生在线咨询，磺胺甲噁唑（SMZ）75至100毫克每千克体重每日，分三次至四次服用，整个治疗周期为21天；对于病情较重患者（如PaO2低于70毫米汞柱或肺泡-动脉血氧分压差超过35毫米汞柱），在72小时内可使用糖皮质激素（如泼尼松或静脉注射甲泼尼龙）进行治疗，激素的总疗程同样为21天（A1）。
推荐意见6
CD4
T淋巴细胞数量低于200个每微升的HIV/AIDS感染者，需采取SMZ-TMP进行预防性治疗针对PCP，其中初级预防剂量为每日一片，而次级预防剂量则为每日两片；在接受ART治疗后，CD4细胞计数若低于350个每微升，则需调整预防剂量。
当T淋巴细胞数量上升至每微升超过200个，且这种状态维持3至6个月，预防性用药便可以停止（A1）。
结核病
推荐意见7
HIV/AIDS患者在每次就诊时都应进行结核病筛查，医生在临床诊断中需综合考虑患者的病史、结核病的典型症状和体征，同时结合影像学和实验室检测结果，全面排查结核病的可能性（B1）。
推荐意见8
对于HIV/AIDS患者而言，其结核病的治疗方法和普通结核病患者并无二致，然而在使用抗结核药物时，必须留意它们与抗病毒药物可能产生的相互影响以及潜在的药物配伍禁忌问题。
推荐意见9
所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论CD4
T淋巴细胞计数的多少均需及时进行ART治疗，建议在完成抗结核治疗后的两周内尽快开始ART治疗。将耐药结核病与抗结核药物结合，需在开始使用二线抗结核药物后的8周内启动ART治疗；针对中枢神经系统结核病患者，一般推荐在完成抗结核治疗后的4至8周内启动ART（C1）治疗；对于接受糖皮质激素治疗的AIDS合并结核性脑膜炎患者，建议在开始抗结核治疗后的2周内启动ART（C1）治疗。
NTM感染
推荐意见10
HIV/AIDS患者合并非结核分枝杆菌（NTM）感染时，以鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染为主。要确诊MAC疾病，必须依赖于从患者的血液、淋巴结、骨髓以及其它无菌组织或体液中成功培养出MAC。
推荐意见11
MAC病治疗的首选方案是采用克拉霉素，剂量为每次500毫克，每日两次（或者选择阿奇霉素，每日500毫克），此外还需配合乙胺丁醇，剂量为每日15毫克每千克体重。在治疗过程中，还需联合使用利福布汀，剂量范围在每日300至600毫克之间。对于感染严重或免疫抑制情况严重的患者（尤其是CD4细胞计数低下的情况），这一治疗方案尤为重要。
对于T淋巴细胞计数低于50个每微升的患者，可以考虑额外使用阿米卡星，剂量为每公斤体重10毫克，每日一次，通过肌肉注射给药；或者选用喹诺酮类抗生素，例如左氧氟沙星或莫西沙星（B1类别）。治疗周期一般不少于12个月。在抗MAC治疗启动后的两周内，应尽快开始抗逆转录病毒治疗（ART，B1类别）。
CMV感染
推荐意见12
确诊CMV视网膜炎需借助检眼镜进行，治疗方案包括使用更昔洛韦、缬更昔洛韦或膦甲酸钠，治疗周期通常为2至3周；此外，局部治疗可通过玻璃体内注射更昔洛韦或膦甲酸进行，每周进行一次，直至视网膜病变得到有效控制且不再活跃。
推荐意见13
不建议HIV/AIDS患者采取CMV感染的一级预防措施。对于二级预防，我们推荐优先选择更昔洛韦（剂量为1.0克，每日三次，口服），尤其是在CD4细胞计数低于一定阈值的情况下。
当T淋巴细胞数量超过每微升100个，并且这种状态持续3至6个月以上时，可以考虑终止二级预防措施（B1）。
弓形虫脑病
推荐意见14
治疗弓形虫脑病，首选的病原治疗方法是使用乙胺嘧啶，剂量为100毫克，每日口服两次，之后维持剂量为每日50至75毫克；同时，还需服用磺胺嘧啶，剂量为每日1至1.5克，分四次口服。若需替代治疗，可以选择SMZ-TMP，每日三次，每次三片，口服，并配合克林霉素，剂量为每次600毫克，静脉注射，每六小时一次；或者选择阿奇霉素，剂量为每日0.5克。疗程至少为6周（A1）。
推荐意见15
对无弓形虫脑病病史但CD4
淋巴细胞计数低于200个/μL的HIV/AIDS患者，若其弓形虫IgG抗体呈阳性，则需服用SMZ-TMP（每日两次，每次两片）以预防弓形虫性脑病。在开始抗逆转录病毒治疗（ART）之后，患者的CD4淋巴细胞计数……
淋巴细胞水平稳定在＞500个/μL并维持超过3个月，即可终止预防性治疗（A1）；或者在接受抗逆转录病毒治疗后，CD4细胞计数保持高于500个/μL且连续超过3个月，同样可以停止预防性用药。
T细胞计数介于100至200个每微升之间，病毒负荷持续在检测限以下达3至6个月，此时可以考虑中止预防性用药。
推荐意见16
对于曾经患有弓形虫脑病的患者，需要持续服用乙胺嘧啶（剂量为每日25至50毫克）以及磺胺嘧啶（剂量为每日2至4克），以进行预防，这一过程需持续进行，直到CD4细胞计数恢复正常水平。
T淋巴细胞数量上升至每微升超过200个，且这一状态维持不少于6个月（A1）。若CD4
T淋巴细胞的数量降至每微升少于200个，因此必须重新启动预防性用药方案（C1）。
真菌感染
推荐意见17
针对HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎的治疗，病原体治疗被划分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段。在诱导期，治疗首选两性霉素B剂量为0.5至0.7毫克每千克体重每日，或L-AMB剂量为3至4毫克每千克体重每日，联合氟胞嘧啶剂量为100毫克每千克体重每日。诱导期治疗需持续至少4周。进入巩固期后，治疗转为首选氟康唑，剂量为每日600至800毫克，治疗时间至少6周。而在维持期，治疗选择氟康唑，剂量为每日200毫克，此阶段至少持续1年，直至患者通过抗逆转录病毒治疗（ART）后CD4细胞计数恢复正常。
当T淋巴细胞数量超过每微升100个且这一状况持续不少于六个月时，患者可以停止用药（A1）。
推荐意见18
在HIV/AIDS与隐球菌性脑膜炎的诱导治疗阶段，可以考虑优先采用单剂量的L-AMB，剂量为10 mg/kg，并辅以氟胞嘧啶（剂量为100 mg/(kg·d)）及氟康唑（剂量为600~800 mg/d），持续用药2周（A1）。
推荐意见19
对于合并隐球菌性脑膜炎的HIV/AIDS患者，在经过4至6周的规范隐球菌治疗之后，应开始实施抗逆转录病毒治疗（ART）。
推荐意见20
针对合并隐球菌性抗原血症的HIV/AIDS患者，推荐初始阶段每日口服氟康唑剂量为400至800毫克，持续治疗10周；随后，剂量调整为每日200毫克，用于预防性治疗；整个治疗周期预计为6至12个月（分类C1）。
推荐意见21
对于HIV/AIDS合并马尔尼菲篮状菌病的治疗，诱导期的抗真菌方案推荐首选两性霉素B剂量为0.5至0.7毫克每千克体重每日，或L-AMB剂量为3至5毫克每千克体重每日，亦或两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物剂量为3至4毫克每千克体重每日，需通过静脉滴注方式连续使用两周（A1）；进入巩固期后，患者应口服伊曲康唑或伏立康唑，剂量为200毫克，每12小时服用一次，持续整个10周；巩固期过后，进行二级预防，继续口服伊曲康唑，剂量为200毫克，每日一次（B1），直至患者完成ART治疗并达到CD4细胞计数标准。
T淋巴细胞数量超过100个每微升，并且这一指标保持稳定不少于六个月，患者便可以停止用药（B）。在此之后，一旦CD4+T细胞数量回升至正常水平，患者即可继续维持治疗。
T淋巴细胞计数＜100个/μL，需要重启预防治疗（C1）。
抗病毒治疗
成人及青少年抗病毒治疗时机与方案
①成人及青少年启动ART的时机：
推荐意见22
所有HIV感染无论CD4
T淋巴细胞水平的高低均提示应尽早启动抗逆转录病毒治疗（ART），这样做有助于减少疾病发生率和死亡率，同时还能有效预防HIV的传播（依据B1建议）；对于有条件接受治疗的患者，建议在确诊后的7天内迅速开始ART治疗（参照A1建议），或者在确诊当天立即启动治疗。
②成人及青少年初始ART方案：
推荐意见23
对于初次接受治疗的成年患者，一般推荐采用包含两种核苷酸反转录酶抑制剂（NRTI）作为基础药物的ART治疗方案，并辅以第三种药物。这第三种药物可以是整合酶抑制剂（INSTI）、非核苷酸反转录酶抑制剂（NNRTI）或增强型蛋白酶抑制剂（PI，包括利托那韦或考比司他）；此外，还可以考虑使用STR（A1）药物。对于HBV表面抗原（HBsAg）检测结果为阴性且病毒载量低于5×10^4拷贝/毫升的患者，上述方案同样适用。
对于初治的拷贝/mL水平患者，我们推荐优先考虑采用包含多替拉韦和拉米夫定的ART治疗方案（A1）。
特殊人群抗病毒治疗
①儿童：
推荐意见24
儿童一旦确诊HIV感染，无论CD4
T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始ART（B1）。
推荐意见25
对于初次接受治疗的儿童患者，建议采用包含两种核苷酸反转录酶抑制剂（NRTI）作为基础药物的ART治疗方案，并辅以第三类药物，这些药物可以是整合酶抑制剂（INSTI）、非核苷酸反转录酶抑制剂（NNRTI）或增强型蛋白酶抑制剂（PI），其中PI类别可能包含利托那韦或考比司他（B1）。
④合并结核分枝杆菌感染者：
推荐意见26
针对HIV/AIDS合并结核病的患者，建议优先采用ART治疗方案，该方案包括替诺福韦（齐多夫定）与拉米夫定（恩曲他滨）的联合使用，并可选择依非韦伦或多替拉韦（A1）。当与利福平共同使用时，多替拉韦的用量应适当增加，具体为每日两次，每次50毫克（A1）。
⑥合并HBV感染者：
推荐意见27
HIV/HBV合并感染者不论CD4
T淋巴细胞计数的高低并不影响建议，我们均提倡及早开始ART治疗。在ART治疗方案中，必须包含至少两种针对HBV具有抗病毒作用的药物。具体到ART的核心药物，我们推荐使用核苷类药物，如替诺福韦（或TAF）联合拉米夫定（或恩曲他滨），以构成B1方案。
⑦合并HCV感染者：
推荐意见28
HIV与HCV共感染者需尽快开始抗逆转录病毒治疗（ART）以及主动进行抗HCV治疗。在抗HCV治疗方案和持续时间上，应与仅感染HCV的患者保持一致。同时，需关注ART药物与抗HCV药物之间的潜在相互作用。
抗病毒治疗监测
推荐意见29
启动ART治疗之后，建议每3至6个月进行一次病毒学、免疫学以及临床状况的跟踪检查，以此评估ART的治疗效果。同时，这也便于及早发现抗病毒药物可能产生的不良反应，以及病毒是否出现了耐药性等问题。通过这种方式，可以确保及时更换药物，从而保障ART治疗的顺利进行。（C1）
药物相互作用
推荐意见30
将病毒载量检测推荐为检测抗病毒治疗失效的主要手段（C1）；一旦确认抗病毒治疗失效，需立即开展HIV耐药性检测（C1）。
推荐意见31
在病毒学治疗失败的情况下，首要任务是评估患者对治疗的配合程度，以及药物之间或药物与食物之间的潜在相互作用，特别是药物的依从性，因为它是治疗能否成功的关键。针对ART治疗失败的患者，需依据HIV耐药检测结果对ART治疗方案进行调整。调整方案时，应遵循更换至少两种ART药物的原则，理想情况下是选择三种具有抗病毒作用的药物；新的ART治疗方案一般应包含一种具有完全抗病毒活性的增强型PI、INSTI或全新作用机制的药物，例如衣壳抑制剂和FI，或者上述药物的联合使用（A1）。
推荐意见32
LLV需要对患者进行依从性、耐受性评估，以及药物可能引发的不良反应和药物间的相互作用（A1）。一般情况下，LLV无需对治疗方案进行调整（B1），然而，每三个月必须监测一次HIV RNA水平（C1），以判断是否需要对ART治疗方案进行相应的调整。
IRIS
推荐意见33
在HIV感染者接受ART治疗期间，若出现发热、潜伏感染转变为活动性感染、原有感染加剧或恶化的炎症症状，需考虑是否存在免疫重建综合征（IRIS）的可能性。然而，在作出判断时，还需注意排除因HIV病情进展、新发感染、HIV相关肿瘤、药物副作用或治疗无效等因素可能造成的混淆。在临床实践中，需依据IRIS的严重性分级，启动或维持针对相关机会性感染的疗法，对于病情较重者，可以考虑短期内使用糖皮质激素或非甾体抗炎药物（C1）。
10
免疫功能重建不全
推荐意见34
具备ART治疗时间在4年或以上，且外周血中病毒载量持续低于检测阈值（小于50拷贝每毫升），维持此水平超过3年，同时CD4细胞计数稳定。
淋巴细胞计数下降的因素，经过详细检查，目前尚无其他病因被发现。
T淋巴细胞计数的持续降低，可能源于免疫功能重建的不完善，即B1情况。
推荐意见35
免疫功能尚未完全恢复，目前尚无确切且有效的治疗手段。在临床实践中，需对病情进行定期的观察，同时依据CD4细胞计数的变化来调整治疗方案。
对T淋巴细胞水平进行机会性感染的防范及对NADE的检测。针对那些已成功实现病毒学控制的病例，不推荐为了提升免疫重建效果而随意调整ART方案（B1）。
11
AIDS相关肿瘤
推荐意见36
在随访期间，HIV患者需关注AIDS相关肿瘤及非AIDS相关肿瘤的检测。对于25岁及以上的女性HIV患者，建议她们定期进行宫颈癌的检查。对于同时患有AIDS和肿瘤的患者，建议及早开始抗逆转录病毒治疗（ART）。在治疗过程中，需留意抗病毒药物与抗肿瘤药物可能产生的相互作用，并选择对骨髓抑制影响较小且药物相互作用较少的ART方案。推崇多学科团队模式，旨在为合并HIV及肿瘤的患者提供规范化的治疗与诊断服务（C1）。
12
HIV母婴传播阻断
及单阳家庭生育
抗反转录病毒药物干预
推荐意见37
所有感染HIV的孕妇不论其CD4
T淋巴细胞的数量高低以及疾病的临床阶段，都应尽早且持续地接受ART治疗（B1）；对于孕妇来说，首选的ART方案是包含多替拉韦或拉替拉韦的三联ART方案（A1）。
推荐意见38
对于HIV感染的母亲所生的婴儿，应在出生后的短时间内（即6小时内）采取预防措施，服用抗病毒药物。同时，还需根据婴儿所面临的暴露风险来决定具体的用药方案，这属于B1类别。
产后喂养指导
推荐意见39
针对HIV阳性孕产妇所产婴儿，建议采取科学的喂养方式，应避免采用母乳喂养，严格禁止混合喂养（A1）；对于因条件限制而选择母乳喂养的感染产妇及其亲属，必须进行详尽的咨询和告知，引导她们坚持实行纯母乳喂养，并且在整个哺乳过程中必须持续应用抗逆转录病毒治疗（ART），且哺乳期限不应超过六个月（A1）。
13
HIV暴露前后预防与阻断
PEP
推荐意见40
在进行HIV预防阻断之前，建议进行HIV RNA检测，特别是对于之前使用过阻断药物的患者（A1）；一旦发生HIV暴露，应尽可能在2小时内，最迟不超过24小时，开始预防性用药，但用药时间不应超过72小时，且需连续服用28天（C1）；在暴露后阻断方案中，首选的是FTC/TDF（或FTC/TAF）与INSTI（如BIC、多替拉韦或拉替拉韦）的联合治疗方案（C1）。
PrEP
推荐意见41
在开始实施PrEP之前，必须进行HIV暴露风险评估以及医学和适应性评估（C1），PrEP的用药方案包括两种，一种是每日固定剂量服药，另一种是根据特定事件调整的服药方案，药物方面可以选择FTC/TDF（或FTC/TAF）（A1）；对于那些不适合口服药物的患者，可以选择CAB-LA肌肉注射的方案（A1）。
14
HIV感染的全程管理
推荐意见42
对所有HIV患者，我们建议采取全程管理模式进行管理（C1）。
推荐意见43
对于那些HIV感染被晚发现的个体，尤其是那些已进入疾病晚期的患者，应进行一系列机会性感染的全面检查，并将结核病以及隐球菌病的检测纳入临床诊疗的常规程序之中（A1）。
推荐意见44
推荐对CD4
对于HIV感染者，若其T淋巴细胞计数低于200个/μLhiv医生在线咨询，应进行血清CrAg筛查；若筛查结果为阳性，则需进行脑脊液检查，以排除隐球菌性脑膜炎的可能性（B1）。
推荐意见45
在启动ART治疗之前，建议实施一系列的基线检查与评价，这些检查项目涵盖：HIV病毒RNA水平检测、CD4细胞计数分析。
进行T淋巴细胞数量评估、检测HIV耐药性、血液常规检查、尿液常规分析、肝肾功能评估、血糖水平检测、血脂水平检测，以及检查是否存在合并感染（包括病毒性肝炎、隐球菌病、结核病、性传播感染等）的相关项目检测等（C1）。
推荐意见46
需重点考虑易感群体在抗病毒治疗及跟踪观察中的各种问题，此类易感群体涵盖：年过五十的老年患者；未成年患者；怀孕的女性；身患多种慢性疾病的患者；以及免疫能力极度低下的患者，例如CD4细胞计数极低者。
T淋巴细胞数量低于50个每微升；在接受抗逆转录病毒治疗后，免疫功能尚未完全恢复的患者。对于这类患者，应采取更为主动的抗逆转录病毒治疗措施，积极治疗其基础性疾病，并重视多学科之间的协作与诊疗。
推荐意见47
对于ART疗法后病毒得到有效控制的患者群体，我们并不提倡随意更改治疗方案。治疗方案的优化应以保持病毒抑制状态为核心，同时确保不会对将来可能使用的药物选择造成负面影响。在实施ART方案改进过程中，务必高度关注患者先前是否对HIV产生耐药性，以及是否同时感染了HBV或HCV（A1）；对于那些病毒学得到有效控制且不具备传播性或无获得性HIV耐药病史的HIV患者，他们通常能够顺利过渡到任何推荐的初始ART方案，并持续维持病毒学抑制状态（A1）。
推荐意见48
所有HIV患者都应定期进行心血管疾病风险的评价、检测以及预防性干预措施。针对那些心血管疾病风险较高的患者，需要对他们抗逆转录病毒治疗方案做出相应的调整。同时，还应积极采取措施控制与心血管疾病相关的风险因素，比如戒烟、管理血糖、血脂、肥胖状况以及血压等。（C1）
推荐意见49
需努力营造有利于HIV/AIDS患者便捷获取各类治疗与诊断服务的环境，以保证医疗服务的长期稳定性（B1）；同时，应对HIV/AIDS患者进行疫苗接种的指导与建议（C1）。
