第一章 基本要求
病历系医务人员在诊疗实践所积累的文字记录、符号标识、图形图像、影像资料以及切片等信息的集成，涵盖了门诊和住院两种类型的病历资料。
第二条，病历书写涉及医务人员通过问诊、体格检查、辅助性检查、疾病诊断、治疗措施以及护理操作等医疗环节，收集相关资料，进而对这些资料进行归纳、分析和整理，最终形成详尽的医疗活动记录。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 规定病历记录必须采用蓝黑或碳素墨水书写，对于需要复制的病历资料，则可选用蓝色或黑色的油性圆珠笔。而通过计算机打印出的病历，也必须满足病历保存的相关标准。
第五条 规定，病历记录必须采用中文进行书写，而对于那些普遍使用的、没有官方中文翻译的外文缩写、症状、体征以及疾病名称等，则允许使用外文表达。
第六条 规定病历记录必须依照医学专业术语进行书写，确保文字整洁，字体清晰可辨，内容表述精确无误，句子连贯，且标点符号使用恰当。
在病历书写环节若出现错误字迹，应使用两条平行线将错误字迹划去，确保原始记录的清晰与可辨认性，同时需标注修改的具体时间以及修改者的签名。严禁使用刮除、粘贴或涂抹等手段来隐藏或消除原有的文字。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 规定内容需详尽记录于病历中，且必须由负责的医务人员亲自签署姓名。
实习医生及试用期间医生所撰写的病历资料，需由本医疗单位注册的医生进行审阅、修订，并附上签名确认。
医疗机构会根据医务人员实际胜任其专业工作的状况进行认定，并在此基础上撰写病历。
第九条规定，病历中记载的日期和时间必须使用阿拉伯数字进行标注，并且必须按照24小时计时法进行记录。
第十条 规定，在进行需患者书面同意的医疗操作时，必须由患者亲自签署知情同意书。若患者无法完全行使民事行为能力，则应由其法定代理人代为签字；若患者因病无法亲自签字，则应由其授权的代表签字；在紧急抢救患者时，若法定代理人或授权代表无法及时签字，医疗机构负责人或授权负责人可代为签字。
因采取保护性医疗措施，不宜向患者透露具体信息，故需将相关信息告知患者的亲属，并由亲属亲自签署知情同意文件，同时确保相关记录得到及时完成。若患者没有亲属或亲属无法完成签署，则由患者的法定代理人或相关关系人代为签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 规定，门诊病历的构成要素涵盖门诊病历首页，即门诊手册的封面，以及病历的具体记录、检验报告单，还有医学影像检查的相关资料等。
第十二条规定，门诊病历的首页必须详细列出患者的全名、性别、具体的出生日期、所属民族、婚姻状态、职业身份、工作单位名称、居住地址以及既往的药物过敏记录等必要信息。
门诊手册的封面上应详细列出患者的全名、性别、年龄信息，以及其工作单位或居住地址，同时还需要标注患者是否有药物过敏史等相关内容。
第十三条规定，门诊病历记录可分为首次就诊的病历记录以及再次就诊的病历记录两种。
初诊病历的编制需涵盖就诊的具体时间、就诊科室、患者的主诉、目前的病史、过去的病史，以及明显的阳性体征、必要的阴性体征和相关的辅助检查结果，同时还包括最终的诊断、治疗方案建议以及医生的签名。
复诊病历的记录内容需涵盖就诊的具体时间、就诊科室、患者的初步症状描述、既往病史、必要的身体检查和辅助检查的成果、最终的诊断结果、治疗方案及处理建议，以及医生的签字确认。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条规定，接诊医师需在患者就诊期间，迅速完成门（急）诊病历的记录工作。
急诊留观期间的记录，主要涉及患者因病情需求而需在医院观察的情况，详细记载了病情的演变过程及所采取的治疗措施。此类记录需简明扼要，同时需明确标注患者的去向。在抢救危重患者的过程中，必须记录下抢救的相关信息。门（急）诊抢救记录的书写内容和要求，应参照住院病历抢救记录的书写内容和要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 规定了住院病历的具体内容，包括但不限于：住院病案首页、入院时的详细记录、治疗过程中的病程记录、手术及麻醉的相关同意书、输血治疗的知情同意书、特殊检查或特殊治疗的同意书、病危或重病通知书、医生的医嘱单、辅助检查的报告单、体温记录单、医学影像的检查资料以及病理检查的相关资料等。
第十七条 规定，患者入院后，由负责治疗的医生通过询问病史、进行体格检查以及进行必要的辅助检查，收集相关资料，然后对这些资料进行整理、分析并撰写成文，形成入院记录。此类记录根据入院次数的不同，可以分为初次入院记录、再次或多次入院记录，以及24小时内发生的入院、出院记录，还包括24小时内入院后死亡的记录。
患者入院后，应于24小时内完成入院记录；若患者再次或多次入院，同样需在24小时内完成相关记录。对于患者出院后的24小时内，应完成入出院记录；若患者不幸去世，入院死亡记录也需在患者去世后的24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
患者的基本信息涵盖姓名、性别、年龄、民族、婚姻状态、出生地、职业、入院日期、记录时间以及病史的陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史主要涉及患者此次疾病从发生到治疗的全过程，包括发病的具体情况、主要症状的特性和变化、伴随出现的症状、治疗过程及效果、睡眠和饮食等日常生活的改变，以及与确诊相关的正面或负面信息等，这些内容都需按照时间顺序进行详细记录。
发病详情需包括：具体发病时间、发生地点、病情发展的速度、早期出现的症状、以及可能的病因或触发因素。
主要症状的特点与发展演变过程如下：依次列出主要症状出现的部位、性质、持续时长、严重程度，以及缓解或加重的相关因素，并详细阐述其演变和发展的全过程。
在记录病情时，需详细记载伴随出现的症状，并对这些伴随症状与主要症状之间的关联性进行具体阐述。
患者自发病至入院前，其接受检查与治疗的全过程及疗效均有详细记录。在医院内外进行的各项检查和治疗细节，以及最终的治疗效果，均需详细记载。此外，对于所使用的药物名称、诊断结果和手术名称，均需用引号标注，以便于区分。
自患者发病至今，对其精神面貌、睡眠质量、饮食状况、排泄习惯以及体重变化等方面进行了简明扼要的记录。
对于本次疾病虽无直接关联、但仍需进行治疗的其它疾病状况，应在现有病史的记录之后，以新的段落形式进行详细记载。
既往史涵盖了患者过往的健康状况与疾病经历。这包括他们的一般健康状况、所患疾病的历史、曾经感染的传染病、接受的预防接种、手术和外伤的经历、输血记录，以及食物或药物过敏的情况等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
个人史需详述出生地与长期居住地，同时注明生活习惯，包括是否吸烟、饮酒或使用药物等嗜好。此外，还需说明职业和工作环境，以及是否接触过工业毒物、粉尘或放射性物质。最后，还需提供是否有冶游史的信息。
婚姻状况、结婚的年龄、配偶的健康状况以及是否有子女等信息都需要详细记录。对于女性患者，还需记录初潮的年龄、每次行经的天数、月经周期的长度、最后一次月经的时间（或闭经的年龄），以及月经的量、是否痛经以及生育情况等。
家族病史涉及父母、兄弟姐妹的健康状况，需关注他们是否患有与患者相似的疾病，以及是否存在家族遗传性的疾病倾向。
体格检查的记录应遵循一定的顺序进行编写，具体涉及体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及一般健康状况，皮肤和粘膜状况，全身浅表淋巴结的检查，头部及其相关器官的观察，颈部的检查，胸部的详细评估（包括胸廓、肺部、心脏和血管），腹部的检查（如肝脏、脾脏等），直肠和肛门的检查，外生殖器的检查，脊柱的评估，四肢的检查，以及神经系统的全面评估。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查涉及患者在入院前进行的关键性检查及其相关成果。需按照检查的时间先后顺序对检查结果进行分类记录，若检查是在其他医疗机构进行的，则需注明该医疗机构的名称以及检查的编号。
初步诊断即由主治医师依据患者入院时的具体状况，通过综合性的分析得出的判断。若初步诊断涉及多个方面，需明确区分主次。对于待查病例，应列出可能性较高的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条规定，对于患者因相同疾病反复或连续多次入住同一家医疗机构的病历，称为再次或多次入院记录。这些记录的要求和内容与初次入院记录大致相同。在记录中，需明确患者此次入院的主要症状或体征，并注明其持续时间；在现病史部分，需首先对患者在本次住院之前的所有相关住院治疗过程进行简要总结，随后再详细描述此次入院的具体病史。
第二十条规定，若患者入院后不到24小时便出院，医护人员可记录其24小时内的入院与出院情况。记录需详尽包含患者的姓名、性别、年龄、职业、入院及出院的具体时间、主要症状、入院时的状况、诊断结果、治疗过程、出院时的状况、最终诊断、出院医嘱以及医师的签名等信息。
第二十一条 规定，若患者入院后不到24小时不幸离世，医疗机构应记录其24小时内的入院死亡情况。记录需详尽包含患者的姓名、性别、年龄、职业、入院及死亡的具体时间、主要症状、入院时的状况、入院时的诊断、救治过程（包括抢救措施）、死亡原因、最终的死亡诊断，以及医师的签名等信息。
第二十二条规定了病程记录，它是在患者入院记录的基础上，对病情和诊疗活动进行的一系列持续性的记载。这包括患者病情的演变、关键辅助检查的结果及其临床价值、上级医生查房时的意见、会诊专家的建议、医生的分析与讨论、所实行的诊疗方法和效果、医嘱的调整及其原因、对病人及其家属告知的关键信息等内容。
病程记录的要求及内容：
患者入院后，由负责医生或当班医生负责编写的首份病程记录被称为首次病程记录，此记录需在患者入院后的8小时内完成。该记录涵盖了病例的显著特征、初步诊断的讨论（包括诊断依据及鉴别诊断）、以及诊疗的具体计划等内容。
本病例的特征需在详尽分析病史、详尽的体格检查及必要的辅助检查结果的基础上，进行系统的归纳与梳理，具体内容应涵盖所有阳性发现，以及那些对鉴别诊断至关重要的阴性症状和体征。
在拟诊讨论环节中，需依据病例的具体特征，提出初步的诊断及其依据；对于诊断尚不明确的病例，需列出鉴别诊断并进行详尽分析；同时，还需对后续的治疗和诊断措施进行评估。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
日常病程记录是对患者在院治疗期间诊疗活动的持续、定期记载。此类记录由负责治疗的医生完成，亦可能由实习或试用期医护人员执笔，但必须由主治医师亲自签署。在撰写日常病程记录时，需先注明记录的具体时间，并在下一行详细记载相关内容。对于病情危急的患者，应依据病情的波动及时更新病程记录，每日至少进行一次，且记录时间需精确到分钟。针对病情较重的患者，需每两天至少更新一次病情进展的记录。而对于病情相对稳定的患者，则需每三天至少进行一次病程的记录更新。
上级医师在查房过程中所记录的内容，包括对患者的病情状况、诊断结果、鉴别诊断的探讨、目前治疗手段的效果评估，以及对未来诊疗计划的建议。
主治医师在患者入院后48小时之内必须完成首次查房记录。记录中需包含查房医师的姓名、专业技术职称、对病史和体征的补充说明、诊断依据以及鉴别诊断的分析，还有相应的诊疗计划等内容。
日常查房时，主治医师会根据患者的病情和诊疗进展来设定记录的周期，记录中需包含查房医师的姓名、所担任的专业技术职称，以及对患者病情的详细分析和提出的治疗方案等具体内容。
科室负责人或持有副主任医师及以上职称的医生进行查房时所作的记录，应详细记载查房医生的姓名、其专业技术职称、对病人病情的评估以及提出的治疗方案和建议等内容。
（四）所述疑难病例讨论记录，系由科室负责人或具备副高职称及以上专业资质的医生主导，并组织相关医疗人员针对诊断棘手或治疗效果不明确的病例进行深入探讨的详细记录。记录中需包含讨论的具体日期、主持人信息、与会人员名单及其专业技术职称、详细讨论内容以及主持人的总结性意见等。
（五）所谓交班记录，即是在患者主治医师更替之时，由交班医师和接任医师各自对患者病情与治疗过程进行概括性归纳的文档。此记录需在交班前由交班医师负责撰写；而接班记录则需由接任医师在接班后24小时内完成。交接班记录需详细记录患者的入院时间、交接班的具体日期、病人的名字、性别、年龄、主要症状、入院时的状况、入院时的诊断、治疗过程、当前状况、现在的诊断、交接班时的注意事项或接手后的诊疗计划，以及医生的签名等内容。
患者在住院期间若需转至其他科室，需经过转入科室医生的会诊并取得其同意接收，此时，转出科室和转入科室的医生将分别记录相关信息。这些记录分为两类：转出记录和转入记录。转出记录需在患者离开原科室前由转出科室医生完成，除非是紧急情况；而转入记录则需在患者到达转入科室后24小时内由转入科室医生完成。转科记录需详尽记录患者的入院时间、转科的具体日期，包括转出或转入的科室，患者的个人信息如姓名、性别、年龄，以及主诉、入院时的状况、入院时的诊断、治疗过程、当前状况、目前的诊断、转科的原因和注意事项，或者转入后的诊疗计划，以及医生的签名等详细信息。
阶段小结是对患者住院期间较长时间的治疗过程进行的一个总结，由负责治疗的医师每月进行编制。其具体内容涵盖了患者的入院时间、小结编制时间、姓名、性别、年龄、主要症状、入院时的状况、入院时的诊断、治疗过程、目前的状况、目前的诊断、治疗计划以及医师的签名等信息。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
抢救记录是对危重患者实施抢救过程中所进行的记录。在紧急救治危重患者时，如因情况紧急未能及时记录病历，相关医务人员应在抢救完成后6小时内，根据实际情况进行补充记录，并需明确标注。这些记录应涵盖病情变化、抢救的具体时间与措施、参与抢救的医务人员姓名及其专业技术职称等信息。在记录抢救时间时，需精确到分钟。
（九）所谓有创诊疗操作记录，是指在临床诊疗活动中实施的各种诊断和治疗性操作（例如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的相关记录。此类记录应在操作结束后立即完成。记录内容应包括操作的具体名称、实施时间、操作步骤、操作结果以及患者的基本状况，同时需记录操作过程是否顺畅、是否存在不良反应，术后需注意的事项以及是否已向患者进行说明，并由操作医师签字确认。
会诊记录，即包含会诊意见的文档，系患者在住院治疗过程中，若需其他科室或医疗单位提供协助进行诊断治疗时，由提出会诊申请的医师与接受会诊的医师分别记录而成。此类记录需单独成页。其内容涵盖申请会诊的记录以及会诊意见的记录。申请会诊的记录需简要描述患者的病情和治疗状况、提出会诊申请的原因和目标，以及申请医师的签名。会诊医师需在接收到会诊申请后48小时内填写常规会诊意见记录，而在紧急会诊情况下，医师需在申请发出后的10分钟内抵达现场，并迅速完成会诊记录的撰写。记录应包含会诊意见、医师所属科室或医疗机构的名称、会诊具体时间以及医师的签名等信息。同时，提出会诊申请的医师还需在病程记录中详细记录会诊意见的实施情况。
术前小结，即手术前由负责治疗的医生对患者病情进行的归纳总结。其中包含了对患者病情的简要描述、术前进行的诊断结果、手术的必要条件、计划进行的手术名称及方法、预定的麻醉方式、需要注意的事项，以及记录手术医生在手术前对患者相关情况的检查情况。
术前讨论记录涉及对病情严重或手术复杂度高的患者，由上级医师主持，在手术前对拟进行的手术方法、术中可能遇到的问题及相应的应对策略进行的深入探讨。此讨论涵盖术前准备工作、手术适应症、手术计划、潜在风险及预防措施、参与讨论人员的姓名和专业技术职称、详细的讨论观点及主持人的总结性意见、讨论的具体日期以及记录者的签字等内容。
麻醉实施前的患者风险评估记录，即麻醉术前访视记录，由麻醉医师负责完成。这种访视既可以独立成页，也可以融入病程记录中。患者信息包括姓名、性别、年龄、所属科室、病历编号等，涵盖患者基本状况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查数据、计划进行的手术类型、拟采用的麻醉方法、麻醉的适应症以及麻醉过程中需要注意的细节，同时还包括术前麻醉医嘱、麻醉医师的签名以及填写日期。
麻醉记录，系指在麻醉过程中，由麻醉医师所记录的麻醉操作流程以及采取的治疗和应对措施。麻醉记录需单独成页，需详细记录患者的基本状况、手术前的特殊状况、麻醉前使用的药物、手术前的诊断结果、手术过程中的诊断信息、采用的手术方法和具体日期、选择的麻醉方法、麻醉诱导过程及各项操作的起始与结束时刻、麻醉期间使用的药物名称、给药方式和剂量、麻醉期间出现的特殊或紧急情况及其处理措施、手术的开始和结束时间、以及麻醉医生的签名。
手术记录系指由手术执行者所记录的，包括手术基本状况、手术过程、术中发现及处理等内容的专门文件，需在术后24小时内完成。若遇特殊情况，由第一助手进行记录，则必须由手术执行者亲自签名确认。手术记录需单独成页进行记录，具体包括：患者的姓名、性别、所属科室、病房号、床位号、住院病历号或病案号、手术的具体日期、术前诊断、术中诊断、手术的名称、主刀医生和助手的名字、麻醉方式、手术的详细过程、手术过程中出现的问题及其处理方法等。
手术安全核查记录涉及手术医师、麻醉医师及巡回护士三者在麻醉前、手术开始前以及患者离室前，对病患身份、手术部位、手术方法、麻醉与手术风险、手术所需物品清点等方面进行核对的过程，对于需要输血的患者，还需对血型及用血量进行核对。此记录需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签署姓名。
手术清点记录系巡回护士对患者在手术过程中所使用的血液、器械、敷料等物品的详细记录，且应在手术完成之后立即填写。此类记录需单独成页，具体包括患者姓名、住院病历编号（或病例编号）、手术进行日期、手术项目名称、术中各类器械和敷料的数量核对、以及巡回护士与手术器械护士的签名等内容。
术后首次病程记录，系指参与手术的医生在患者术后立即所填写的病情记录。此记录涵盖手术具体时间、术中诊断结果、麻醉类型、手术方法、手术过程概述、术后护理措施以及术后需特别留意观察的各项要点。
麻醉术后对患者恢复情况的检查记录，由麻醉医生负责进行，记录内容包括患者的姓名、性别、年龄、科室、病历编号，以及患者术后的一般状况、麻醉恢复状况、意识恢复时间、术后医嘱、是否已拔除气管导管等信息。这些记录既可以单独成页，也可以融入病程记录中。如遇特殊情况，需详细记载，并由麻醉医生签名并注明日期。
出院记录是对患者本次住院期间接受治疗和诊断过程的全面概述，需在患者出院后的24小时内完成编制。其具体内容涵盖入院的具体日期、出院的具体日期、入院时的状况、入院时的诊断结果、治疗过程、出院时的诊断结论、出院时的状况、出院时的医嘱以及医师的签名等。
死亡记录系指主治医生对已故患者住院期间所接受的诊疗及抢救过程所作的详细记载，需在患者去世后的24小时内完成。该记录应涵盖患者入院日期、去世时间、入院时状况、入院时的诊断、诊疗过程（着重记录病情变化及抢救措施）、去世原因以及去世时的诊断等内容。在记录去世时间时，需精确到分钟。
死亡病例讨论记录是指在患者离世后的七日之内，由科室负责人或持有副主任医师及以上职称的医生主导，对去世病例展开讨论与分析的文档。该记录涵盖了讨论的具体日期、主持人的姓名及其专业技术职称、与会者的名单与职称、详细的讨论观点以及主持人的总结性意见，以及记录者的签字等详细信息。
病重或病危患者的护理记录，系护士依据医嘱及患者病情，对其住院期间护理活动所进行的客观性记载。此类护理记录的撰写，需遵循相应专科护理的特定要求。患者信息需详细记录，包括姓名、所属科室、住院病历号或病案号、床位编号、具体页码、记录的具体日期和时间。此外，还需记录患者的出入液量、体温、脉搏、呼吸和血压等病情观察数据，以及相应的护理措施及其效果。最后，务必在记录上附上护士的签名。同时，记录的时间需精确到分钟。
第二十三条规定，手术同意书系指在手术前，负责治疗的医生需向患者详细说明即将进行的手术相关事宜，患者需在此文书中表明是否接受手术的意愿。该文书涵盖术前诊断、手术的具体名称、手术过程中或术后可能发生的并发症、手术可能存在的风险，以及患者本人的意见和签名，同时还包括负责医生和手术者的签名。
第二十四条 规定，麻醉同意书系指在麻醉手术前，由麻醉医生向病人详细说明即将进行的麻醉操作的相关信息，并让病人决定是否接受麻醉的医学文件，同时需由病人本人签字确认其同意与否。需记录患者的名字、性别、岁数、病历编号、所属科室、手术前的诊断结果、计划进行的手术类型、以及麻醉方式。同时，要说明患者的基础健康状况和可能影响麻醉的特定状况。此外，还需列出麻醉过程中计划实施的有创操作和监测措施，以及麻醉可能存在的风险、可能出现的并发症和意外状况。最后，患者需签署同意并亲自签字，麻醉医生也需签字并注明日期。
第二十五条所述的输血治疗知情同意书，系指在输血前，由负责治疗的医生向患者详细说明输血的相关信息，并让患者决定是否接受输血的医疗文件。该文件需包含患者的姓名、性别、年龄、科室、病历编号、诊断结果、输血适应症、计划输入的血液成分、输血前的检查结果、输血可能存在的风险以及可能引发的不良反应，以及患者的意见和签名，以及医生的签名和填写日期。
第二十六条所述的特殊检查、特殊治疗同意书，系指在执行特殊检查或特殊治疗之前，负责治疗的医生需向患者详细说明相关检查或治疗的具体信息，随后患者需在医学文件上表明自己是否接受该检查或治疗。该文件涵盖的内容包括但不限于检查或治疗的具体项目、其目的、可能引发的并发症和风险、患者的签字以及医生的签字等。
第二十七条所述病危（重）通知书系指在患者病情严重或危急之际过敏反应门诊手册，由负责治疗的医生或当班医生向患者家属通报病情状况，并由患者一方签字确认的医疗文件。该通知书需详细记录患者的姓名、性别、年龄、所属科室，当前诊断结果以及病情的危重程度，同时需有患者一方签字、医生签字以及填写日期。该通知书需制作两份，一份交付患者一方保存过敏反应门诊手册，另一份则纳入病历档案中保存。
第二十八条医嘱，即医生在诊疗过程中所发布的医疗指示。此类医嘱单主要分为两大类，一类是长期医嘱单，另一类则是临时医嘱单。
长期医嘱单需载明患者姓名、科室归属、病历编号（或案卷编号）、具体页码、医嘱起始的具体日期与时刻、医嘱的具体内容、医嘱终止的具体日期与时刻、医师的亲笔签名、医嘱执行的具体时间、执行护士的亲笔签名。而临时医嘱单则需包括医嘱的具体时间、临时医嘱的具体内容、医师的亲笔签名、医嘱执行的具体时间、执行护士的亲笔签名等内容。
医嘱的具体内容和执行的时间范围需由医生亲自记录。医嘱内容必须确保精确无误，每一条医嘱应仅包含单一指令，并需明确标注执行的具体时间，包括分钟。医嘱一旦书写完成，不得进行任何涂改。若需撤销医嘱，必须用红墨水明确标注“取消”二字，并由医生本人签字确认。
通常情况下，医生不应以口头形式发布医嘱。若在紧急救治危重患者时必须口头下达医嘱，护士需将医嘱内容复述一遍。救治完成之后，医生需立即根据实际情况补充并记录医嘱。
第二十九条所述的辅助检查报告单，系记录患者在住院期间所进行的各项检验和检查所得结果的文件。其具体内容涵盖患者的姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、检查项目、检查结果、报告日期以及报告人员的签名或印章等信息。
第三十条 规定，体温记录表采用表格形式，主要由护士进行填写。该表需包含患者姓名、所在科室、床位编号、入院时间、病历编号（或称病案编号）、记录日期、术后恢复天数、体温、脉搏、呼吸频率、血压数值、大便次数、出入液体量、体重以及住院周数等多项信息。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 指明，制作病历需借助文字处理工具进行编辑、生成，并最终以纸质形式呈现，例如通过Word或WPS等软件。制作完成的病历需依据本规定的具体要求进行信息录入，并立即进行打印。此外，还需由负责的医务人员亲自手写并签署姓名。
第三十二条 规定，医疗机构在制作病历时需统一选用纸张、字体、字号以及排版样式。打印出来的文字需清晰可辨，确保满足病历存档和复制的标准。
第三十三条 在编辑病历打印环节，必须遵循权限规定进行相应调整；一旦病历完成录入、打印并完成签名，便不得再进行任何修改。
第五章 其他
第三十四条 规定，住院病案首页的填写需遵循《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）中的具体要求。
第三十五条 规定，对于特殊检查与特殊治疗，需依照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部颁布的第35号令）中的具体要求来进行操作。
第三十六条中医病历的书写规范将由国家中医药管理局另行进行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
自2010年3月1日起，本规范正式开始实施。与此同时，我部于2002年发布的《病历书写基本规范（试行）》（编号卫医发〔2002〕190号）亦将同时被废除。
