医保基金是我国民生保障的核心资金，其安全与稳定运作不仅直接影响民众的福祉，更是确保医疗保障体系持续发展及公平性的重要支柱。以往医保监管治理的模式主要依靠行政检查和事后处罚等手段，但受限于信息不对称、惩戒力度不够、协同治理机制不健全以及动态管理不足等问题，这种模式已难以满足当前日益精细化的监管需求。建立一套动态且精确的医疗保险信用档案，该档案全面且系统地收集了医疗机构、医务人员、药店及其它相关从业者的信用信息，这已经成为提高医疗保险基金监管效率的关键切入点。
在此情形下，我国不断加强医疗保险基金的管理监督，确保基金安全方面取得了显著的成果。2025年1月，国家医疗保障局办公室发布了《医疗保障定点医疗机构相关人员医疗保险支付资格管理操作规范（试行）》，明确指出“医疗保险管理机构需借助‘一人一档’系统，全面记录相关人员积分状况及遵守医疗保险相关法规的情况”。此举意味着医疗保障支付资格管理体系监管范围扩大至医务人员及药店经营管理层，一旦相关人员在自然年度内累积积分达到12分，其医保支付资格将被取消，从而实现了对个人的全面监管。
诚信治理模式的本质：构建制度化、规范化的信用管理框架
现代治理体系的核心组成部分，诚信治理模式的精髓在于建立一套制度化和规范化的信用管理体系，促使社会主体自发形成规则约束，实现守信行为得到正面激励与失信行为受到负面约束的统一社会运行状态。此模式打破了传统行政监管的局限，倡导多元主体共同治理与信用反馈机制的有机结合，展现出四个主要特点。
首先，注重治理主体的协同作用。政府、市场参与者以及社会团体在信用管理领域各司其职，相互配合。政府专注于制定政策和监管执行，市场参与者通过行业自律机制来加强信用信息的收集，而社会团体则负责信用恢复和公众监督。这种“三位一体”的协作模式，显著拓宽了信用治理的广度，提高了监管的响应速度。
二是技术支持的精确度。大数据技术的深入运用使得信用管理得以超越传统监管在时间和空间上的限制。通过建立包含多方面信用信息的动态数据库，并利用机器学习算法对信用风险进行实时监控以及对信用主体进行精确描绘。这种技术赋予的助力不仅提升了监管效率，还为定制化信用服务提供了稳固的数据基础。
第三点，关注信用评价的动态变化。这和传统的静态信用评级有所区别，现代诚信治理模式更注重信用评价的实时更新。通过运用物联网、区块链等先进技术，可以不断收集和评估信用数据，确保信用评价结果能够准确反映社会主体的行为历史，从而有效避免了“一评定终身”可能存在的制度漏洞。
四是体现了激励与约束的相互性。该机制构建了守信者获得利益、失信者遭受限制的区分化奖惩体系。守信主体能够获得行政审批的便捷通道、金融信贷的优惠政策等正面激励，而失信主体则需承受市场准入的障碍、公共资源使用的限制等严格约束。这种双向调节的机制，有效营造了信用市场的选择压力。
诚信治理的三大实践模式及其在医保领域的适用
全球范围内的实践研究表明，诚信治理模式展现出丰富的多样性，大致可以分为政府主导、市场自律以及社会参与这三大主要类型。各国根据自身的政治体制、经济结构和历史文化，结合实际情况，挑选出了适合本国的治理方式。
中国社会信用体系的建设，作为政府主导型诚信治理模式的典范，其核心在于高层次的规划与指导。《法治社会建设实施纲要（2020—2025年）》中明确指出，应迅速推进社会信用体系的建设进程，增强全社会的诚信意识，提升信用水平，并构建起统一的社会信用代码体系，完善涵盖全社会的征信网络。以全国信用信息共享平台为参照，实现了政务、医疗、金融、司法等多个领域的资源全面融合，依托该平台的数据信息，为企业和关键行业从业者构建了信用档案。在信用监管领域，守信奖励与失信惩罚的机制正逐步得到优化和完善。
美国商业信用评级体系以市场化机构为主导，借助竞争激烈的机制和严谨的行业规范，促进了信用评价领域的规范化与专业化进程。这一市场自律模式囊括了众多主体，包括穆迪、标准普尔、惠誉等主要信用评级机构，以及费埃哲公司所创立的FICO信用评分体系，还有美国消费者数据行业协会（CDIA）等众多行业自律组织。市场自律模式展现出高度的灵活性和创新精神，这使得它能够迅速地适应市场需求的变动。
德国医疗保险体系在社会参与型治理模式下的协会自律管理模式颇具典型意义。此模式通过行业协会、非营利机构等社会组织的合作，建立了自我约束的机制。在此过程中，政府仅负责提供法律和政策层面的支持，并不直接参与到具体事务的管理中。以法定医疗保险协会为例，该协会由医疗机构、保险公司和参保人三方共同构成。它主要负责设定服务规范和费用谈判流程。通过深入的协商和民主化的决策过程，确保政策的公正与合理性，进而保障参保人的合法权益。与此同时，德国设立了第三方审计机制，该机制由独立机构负责，对医疗保险基金的使用状况进行定期审查。对于违规行为，德国采取了严厉的惩罚措施，并且积极倡导患者及公民团体参与到监督中来，从而构建起政府、社会组织及公众共同参与的社会治理新格局。
上述实践表明，无论是政府引领、市场推动还是社会共同治理，其治理效果的发挥都建立在信息资源整合与信用档案构建的基础之上。这一原则在涉及国家经济民生福祉的医疗保障管理领域表现得尤为明显。医疗保障的诚信管理不仅要求宏观层面的制度安排，还亟需微观层面的细致入微、可追踪的诚信档案作为坚实保障。从制度文本到政策实施，诚信档案扮演着至关重要的节点角色。因此，对医保诚信档案的核心功能进行深入剖析，不仅是对治理手段的剖析，更是对治理现代化进程的积极回应。
医保诚信档案的构建是医保诚信治理体系中的关键工程，肩负着多方面的制度性目标。这一工程的核心作用在于确保基金的安全运作：它全面记录了参保者、医疗机构和从业人员的活动轨迹，以此为基础建立了医保欺诈行为的识别和预警系统；同时，通过数据分析技术，实现了对异常交易的精确追踪和风险的有效控制。在确保医疗服务质量方面，该体系通过构建量化评价体系，将医务人员的业务表现记录在诚信档案中，打造了一套规范行医的激励与约束机制，从而推动了医疗服务向标准化和高质量方向发展。同时，设立适度公开的档案信息机制，为患者挑选优质医疗资源提供了清晰的参考依据，进而促进了医疗资源的结构优化。在提升治理效能的过程中，借助大数据和人工智能的力量，医保诚信档案能够对管理中的薄弱部分进行实时监控和风险预测，为政策的调整和监管策略的优化提供数据依据，从而有效推动医保治理向精准化和成本控制的目标迈进。
我国医保诚信档案建设的实践路径：制度、技术、模式创新
作者认为，医保诚信档案的构建是推动医保管理现代化的重要突破口，在我国的具体实施路径可围绕制度层面、技术层面以及模式层面进行创新，进而构建起一个以数据为动力、智能监管为手段、信用约束为核心的现代化医保管理体系。
在制度设计上，开展建设工作需秉持法治导向、协同推进、体现差异以及持续更新的原则。以《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法规为依据，确立了医保诚信档案在建立、管理、运用和监管等方面的法律规范；通过多个部门间的协作，实现了医保信用信息的跨部门共享和监管协同，为医保诚信档案提供了更为全面和精确的信息支撑；采取针对不同信用等级的分类监管策略，依据医保诚信档案中的信用状况实施差异化的奖惩措施；并构建了医保诚信档案的动态更新体系，定期对医保市场主体的信用信息进行搜集、整理、分析及评估，从而保障制度的科学性、合理性与实效性。
该制度体系包括四大关键环节。首先，它以数据融合为基石，建立了信息汇总机制，通过广泛搜集医疗保险结算记录、诊疗活动信息等数据，构建起一个涵盖整个流程的信用数据资源库。其次，它以科学评价为指引，设立了信用评估体系，借助大数据分析手段，打造了一个能够动态调整的量化评分模型，从而精确描绘出信用等级的详细画像。第三，采用以协同治理为标志的奖惩相联机制，将信用评价的成果与医疗机构的行业准入、医务人员的职称评定等关键步骤紧密相连，构建起守信奖励与失信限制的双向调控体系。第四，以权益保障为核心构建的修复退出机制，实现了“数据收集—信用评估—结果运用—权益救助”的完整流程。
技术创新是医保诚信档案构建的关键推动力。区块链技术以其去中心化和不可篡改的特点，保障了信用数据在收集、保存、传输等各个环节的真实性和完整性。人工智能算法对海量的医保数据进行深入挖掘和分析，能够精确地识别出潜在的欺诈行为模式，从而为监管决策提供了智能化的辅助。大数据驱动的预测性监管体系，通过构建历史违规数据的模型并进行深入分析，能够预先识别潜在的违规风险，从而促成监管策略从被动响应向主动预防的转变。
在模式探索的领域，我们可以通过创设多维度、相互关联的信用应用场景，从而有效增强治理的效率。医疗机构信用等级与医保结算直接联动，高信用机构将获得资金预付和减少飞行检查的便利，而低信用机构则需承受提高智能审核比例、接受驻点监督、暂停申报新技术新项目以及被纳入重点监控名单等多重惩戒，以此构建起差异化的信用激励机制和约束体系。将信用评价融入医疗机构的评估机制，打造“守信受奖、失信受罚”的互动机制。创设“信用与公共服务”相结合的应用场景，对信用水平高和低的主体提供有区别的服务。
值得注意的是，医保诚信档案系社会信用体系的关键组成部分，其高效构建不仅有助于规范从业者的行为准则，而且可通过数据可视化手段增强公众的监督与参与热情。然而，在推进这一建设过程中，必须在信息资源共享与个人隐私保护、网络安全防护等方面寻求一个恰当的平衡点。在数据安全领域构建起双重防护机制，首先，完善档案安全管理规章，详细规定管理者和维护者的职责，通过权限分级和操作审计来降低人为操作的风险。其次，采用加密技术和访问控制等方法，搭建一个动态监测网络，对数据的存储和传输环节进行持续的实时保护。对诊疗档案、生物识别资料、疾病防控措施、心理测评结果等高度敏感的数据实施脱敏技术处理，以防止信息的过度收集和不当使用。此外，构建应急反应体系，对可能的数据泄露情况进行迅速追踪和应对措施，确保在紧急状况下仍能保障基本服务，最大程度减少损失和影响。此外，在推广应用的阶段，我们必须重视与现有系统的相容性，通过应用程序接口（API）实现对接，并将诚信档案的信息无缝整合进医疗保险业务的各个环节之中。（ZGYB-2025.05）
王琼洋，任职于民政部档案资料馆，同时也是中国人民大学劳动人事学院的成员。
