在当今这个时代，信息技术革新不断涌现，数字化、网络化、智能化的发展势头迅猛，这些变革在促进经济社会进步、提升国家治理体系和治理能力的现代化水平、满足人民群众日益增长的美好生活需求等方面，正发挥着愈发显著的作用。在这种宏观背景下，通过数字化、智能化、信息化的手段来提升基金监管工作，无疑具有极其重要的现实意义。
国家医保局近期发布了医保基金智能监管的相关规则库和知识库（统称“两库”），这一举措旨在通过记录、搜集和整合医保全流程数据，充分发挥智能监管的功能。这不仅为医保基金监管工作提供了全面、多元、广泛的信息化支持，而且对于医疗机构提升基金使用效率、降低非故意违规行为、缓解管理负担以及促进医务人员医疗行为规范化，都起到了至关重要的辅助作用。
一、推动医保基金智能监管
在顶层设计层面，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》以及《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等系列重要文件，为智能监管工作的开展提供了明确指引。
自2019年起，在各地进行了为期两年的智能监控“示范点”的创建工作，并在此过程中积累了宝贵的试点经验。
在相关管理规范方面，2022年正式发布了“两库”的管理办法，其中详细阐述了“两库”的职能定位、构建准则、实施步骤以及各级医疗保险机构的工作责任，为各地医疗保险机构推进“两库”的构建工作奠定了基础性指导。
技术规范层面，我国于2023年5月正式发布了国家1.0版本的“两库”，构建了全国统一的“两库”规范框架体系，同时，该体系已在医保信息平台的智能监管子系统中完成了部署并投入使用。
在操作层面，23年9月发布了《关于进一步深入推进智能审核和监控工作的通知》，旨在着力克服各地在系统构建、“两库”实际应用、业务流程等领域所面临的诸多难点和瓶颈问题。
在应用建设中，若规则逻辑明确、知识体系完善，则发现的问题和疑点信息量将增多，从而带来显著的成效。
这些努力为医保基金智能化审核与监管的加速推进奠定了坚实基础，这些制度是在以往实践探索和制度建设经验的基础上，得以传承和拓展的成果。此次推出“两库”，进一步促使定点医疗机构运用智能化技术积极确保、持续保持合规，进而实现监管工作前移，从源头降低医保基金违规使用事件的发生，有力构建起安全规范使用医保基金的首要防线。
二、医疗与医保的关系
医疗与医保在保障民众健康权益上追求相同目标，二者相辅相成，携手进步。医疗专注于疾病的治疗，而医保则着重减轻民众就医的经济压力。费用问题的解决促使医疗需求得以释放，进而推动医疗技术及收入水平的显著提高。由此可见，医保对医疗事业的推动作用至关重要。医疗单位作为基金使用的主要承担者，扮演着医疗费用控制的关键角色，确保医保资金的安全是各方共同肩负的政治义务和责任所在。
医疗与医保应相互配合，携手维护民众的健康利益。《医师法》赋予了医生诊疗的自主权，然而，医疗服务的“个性化”并非等同于“任意化”，“规范化”亦非等同于“单一化”，因此，在医保管理过程中，需妥善处理遵循医学规律与适度合理干预之间的平衡。为强化医疗保险基金的管理，对医疗服务活动进行规范，目的并非是要彻底消除“个性化”服务，而是旨在推动医疗服务在严格遵循临床治疗流程和医疗标准的前提下，实现“个性化”与“规范化”的有机融合。在构建的“两库”中，包含了政策性限制的规则，比如限定药品仅限于儿童使用，同时也涵盖了医疗合理性规则，例如区分性别合理使用医疗服务项目。
“两库”的发布标志着医保监管的明确界限和最低标准，对医疗行业来说，借助“两库”来规范从业行为、提高管理水平，构建一个清正廉洁的行业氛围，这对于行业的健康和良性发展大有裨益。同时，它有助于降低医保基金的不合理支出，逐步推动医疗机构实施更具价值和效率的医疗技术，促进医疗收入结构的调整和转变，进一步凸显医务人员的价值和医疗的重要性，进而推动医院综合实力的提升和高质量发展。
三、助力医疗机构内部管理
合规获取医保资金、有效运用医保政策与规定进行管理，这实际上已成为衡量医疗机构管理者或领导班子内部管理水平的重要标准。在医保检查来临之际，管理者内心的初步想法往往是：我这边做得很好，没有问题，十分安心；然而，在收到检查反馈后，他们心中不禁感到困惑：怎么会犯这样的错误，这不应该啊。
从医疗机构管理者的视角来看，国家医保局对“两库”的开放与共享，对内部管理而言无疑是一大福音。它不仅为管理者或领导班子规范医务人员行为、合理运用医保基金提供了明确准则，还相当于递出了一根“权杖”。我们应当认真学习并吸收这一精神，思考如何将其具体化为内部管理的具体措施。掌握“算账”之道，懂得如何合法获取医保资金，并确保诊疗服务的规范性，这无疑比在迎检时再从个人收入中支出更为划算。
已有敏锐的管理者，成功地将“两库”机制融入HIS信息系统之中，并在诊疗环节及医保费用结算前夕，实时提供规范与提示，向医护人员传达了各项管理上的具体要求。在医务人员开具药方、执行医嘱过程中，若系统检测到不恰当的操作，便会及时发出警告，以便在问题初现时即予解决；同时，对医务人员违规操作、不合理的检查、治疗及用药行为进行实时警示，促使医务人员主动遵循临床诊疗标准和医保管理法规，确保医疗服务和收费的合法合规性；此外，医疗机构在向医保机构提交结算数据之前，会先利用规则对医保基金结算凭证进行预先审查和自我检查，以降低错误申报的风险并自动阻止不合规费用的申报。相较于在项目进行中拒绝支付基金或项目结束后追讨基金，医疗机构能够更有效地防止财务损失，并且更加符合国家医保局推广“两库”共享的深层目的。
也有管理者心怀不满，设立了医保部门，整天挑我的“刺”、限制我的“行动”。实际上，医保部门是受群众委托管理医保基金的组织，其监管（包括支付方式改革）的宗旨，是为了将资金合理分配给群众，并非是为了阻碍医疗机构的发展，更不是如此。若说限制发展，那岂不是限制了群众就医的途径？这显然不是设立该部门的初衷。
医保部门对医疗机构的监管与机构自身的管理相互推动，并非单纯为了追回资金、处罚金额或惩处人员。监督检查仅是手段，而规范行为才是核心目标。其根本目的是促使医疗机构进行合理、规范的诊疗，确保医保基金每一分钱都能用在最关键的地方。
作者 | 李春青 滨州市医保局
